BAB
I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Masalah kesehatan yang berpengaruh terhadap sistem
kardiovaskuler serta menuntut asuhan keperawatan dapat dialami oleh orang
pada berbagai tingkat usia. Sistem kardiovaskuler mencakup jantung, sirkulasi
atau peredaran darah dan keadaan darah, yang merupakan bagian tubuh yang sangat
penting karena merupakan pengaturan yang menyalurkan O2 serta
nutrisi ke seluruh tubuh. Bila salah satu organ tersebut mengalami gangguan
terutama jantung, maka akan mengganggu semua sistem tubuh.
Aritmia/disritmia merupakan salah satu gangguan dari sistem
kardiovaskuler. Aritmia adalah tidak teraturnya irama jantung.
Aritmia disebabkan
karena terganggunya mekanisme pembentukan impuls dan konduksi.
Hal ini termasuk
terganggunya sistem saraf. Perubahan ditandai dengan denyut atau irama yang
merupakan retensi dalam pengobatan. Sebab cardiac output dan miokardiac
contractility, dimana penyakit
ini dapat menggunakan alat pacu jantung untuk mengatur ritme jantung.
Alat pacu jantung adalah sebuah sistem yang mengirim impuls listrik ke jantung untuk
mengatur ritme jantung. Alat ini dirancang untuk menghasilkan impuls listrik
yang merangsang otot
jantung untuk
berkontraksi dan memompa darah. Meskipun ada berbagai jenis alat pacu jantung buatan,
semuanya dirancang untuk mengobati bradikardia, denyut
jantung yang terlalu
lambat. Beberapa alat pacu jantung terus-menerus merangsang
fungsi jantung pada tingkat tetap atau pada laju yang meningkat selama latihan.
Alat pacu jantung juga dapat
diprogram untuk mendeteksi jeda yang terlalu lama antara detak jantung, dan
kemudian menstimulasi jantung.
1.2 Rumusan
Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan
masalah yang menjadi fokus pembahasan dalam makalah ini adalah sebagai berikut
:
1.2.1
Apa definisi dari aritmia ?
1.2.2
Apa etiologi dari aritmia ?
1.2.3
Bagaimana patofisiologi dari aritmia ?
1.2.4
Bagaimana manifestasi klinis dari aritmia ?
1.2.5
Apa saja sifat sistem konduksi jantung
dan istilah-istilah yang penting dalam pemahaman aritmia ?
1.2.6
Apa saja pemeriksaan diagnostik/penunjang untuk
aritmia ?
1.2.7
Bagaimana penatalaksanaan medis dari aritmia ?
1.2.8
Bagaimana manajemen asuhan keperawatan pada pasien
aritmia ?
1.3 Tujuan
Penulisan
1.3.1
Tujuan Umum
Agar para pembaca, mahasiswa
keperawatan pada khususnya dapat mengetahui dan memahami tentang konsep dasar serta
asuhan keperawatan klien dengan aritmia.
1.3.2
Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini bagi
para pembaca dan mahasiswa keperawatan yaitu :
1.3.2.1
Untuk mengetahui dan memahami definisi dari aritmia.
1.3.2.2
Untuk mengetahui dan memahami etiologi dari aritmia.
1.3.2.3
Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi dari aritmia.
1.3.2.4
Untuk mengetahui dan memahami manifestasi klinis dari aritmia.
1.3.2.5
Untuk mengetahui dan memahami sifat
sistem konduksi jantung dan istilah-istilah yang penting dalam pemahaman
aritmia
1.3.2.6
Untuk mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik/ penunjang
untuk aritmia.
1.3.2.7
Untuk mengetahui dan memahami pentalaksanaan medis
dari aritmia.
1.3.2.8
Untuk mengetahui dan memahami asuhan
keperawatan pada pasien dengan aritmia.
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat dari penulisan makalah ini yaitu bagi para pembaca selain dapat
menambah wawasan, juga agar pembaca lebih mendalami tentang konsep dari aritmia
Selain itu, bagi mahasiswa keperawatan khususnya, makalah ini dapat dijadikan
bahan referensi dalam memberikan asuhan keperawatan yang sesuai sehingga mendapatkan
hasil yang diharapkan dan dapat tercapai.
1.5 Metode Penulisan
Metode penulisan yang dipakai dalam
makalah ini adalah metode pustaka yaitu metode yang dilakukan dengan
mempelajari dan mengumpulkan data dari pustaka baik berupa buku yang
berhubungan dengan judul makalah “Aritmia”.
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
2.1
Definisi Aritmia
Gangguan
irama jantung atau aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada infark
miokardium. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama
jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis
(Doenges, 1999).
Aritmia
timbul akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium. Perubahan
elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi
yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel (Price, 1994).
Gangguan
irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga
termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi (Hanafi, 1996).
Dari tiga pengertian yang telah
di paparkan oleh para ahli maka dapat disimpulkan bahwa aritmia atau disritmia
adalah kelainan elektrofisiologi jantung yang menyebabkan terjadinya gangguan
pada sistem
konduksi jantung.
2.2
Etiologi
Etiologi aritmia pada umumnya disebabkan oleh :
1.
Peradangan jantung, misalnya demam
reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi).
2.
Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis
koroner atau spasme arteri koroner), misalnya iskemia miokard, infark miokard.
3.
Karena obat (intoksikasi) antara lain
oleh digitalis, quinidin dan obat-obat anti aritmia lainnya.
4.
Gangguan keseimbangan elektrolit
(hiperkalemia, hipokalemia).
5.
Gangguan pada pengaturan susunan saraf
autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung.
6.
Ganggguan psikoneurotik dan susunan
saraf pusat.
7.
Gangguan metabolik (asidosis,
alkalosis).
8.
Gangguan endokrin (hipertiroidisme,
hipotiroidisme).
9.
Gangguan irama jantung karena
kardiomiopati atau tumor jantung.
10. Gangguan
irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis sistem konduksi jantung).
2.3 Patofisiologi
Apabila terjadi perubahan tonus susunan saraf pusat otonom atau karena
suatu penyakit di Nodus SA sendiri maka dapat terjadi aritmia.
Dalam keadaan normal, pacu
untuk deyut jantung dimulai di denyut nodus SA dengan irama sinur 70-80 kali
per menit, kemudian di nodus AV dengan 50 kali per menit, yang kemudian di
hantarkan pada berkas HIS lalu ke serabut purkinje.
Sentrum yang tercepat
membentuk pacu memberikan pimpinan dan sentrum yang memimppin ini disebut
pacemaker. Dlam keadaan tertentu, sentrum yang lebih rendah dapat juga bekerja
sebagai pacemaker, yaitu :
1.
Bila sentrum
SA membentuk pacu lebih kecil, atau bila sentrum AV membentuk pacu lebih besar.
2.
Bila pacu di
SA tidak sampai ke sentrum AV, dan tidak diteruskan k BIndel HIS akibat adanya
kerusakan pada system hantaran atau penekanan oleh obat.
Aritmia
terjasi karena ganguan pembentukan impuls (otomatisitas abnormal atau gngguan
konduksi). Gangguan dalam pembentukan pcu antara lain:
1.
Gangguan
dari irama sinus, seperti takikardi sinus, bradikardi sinus dan aritmia sinus.
2.
Debar
ektopik dan irama ektopik :
a.
Takikardi
sinus fisiologis, yaitu pekerjaan fisik, emosi, waktu makana sedang dicerna.
b.
Takikardi pada waktu istirahat yang merupakan gejala penyakit, seperti demam,
hipertiroidisme, anemia, lemah miokard, miokarditis, dan neurosis jantung.
2.4 Manifestasi Klinis
1.
Perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi
); nadi mungkin tidak teratur; defisit nadi;
bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; kulit
pucat, sianosis, berkeringat; edema; haluaran urin menurun bila curah jantung
menurun berat.
2.
Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala,
disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil.
3.
Nyeri dada ringan sampai berat, dapat
hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah.
4.
Nafas pendek, batuk, perubahan
kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi)
mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri
(edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal; hemoptisis.
5.
Demam; kemerahan kulit (reaksi obat);
inflamasi, eritema, edema (trombosis siperfisial); kehilangan tonus
otot/kekuatan.
2.5 Sifat Sistem
Konduksi Jantung
1. Periode Refrakter
Dari awal
depolarisasi hingga awal repolarisasi sel-sel miokard tidak dapat menjawab
stimulus baru yang kuat sekalipun. Periode ini disebut periode refrakter
mutlak. Fase selanjutnya hingga hamper akhir repolarisasi, sel-sel miokard
dapat menjawab stimulus yang lebih kuat. Fase ini disebut fase refrakter
relative.
2. Blok
Yang
dimaksud dengan blok ialah perlambatan atau penghentian penghantaran impuls.
3. Pemacu Ektopik
atau Focus Ektopik
Ialah suatu
pemacu atau focus di luar sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari sinus disebut
kompleks sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari focus ektopik disebut kompleks
ektopik, yang bias kompleks atrial, kompleks penghubung –AV atau kompleks
ventricular.
4.
Konduksi Tersembunyi
Hal ini terutama berhubungan dengan simpul AV yaitu
suatu impuls yang melaluinya tak berhasil menembusnya hingga ujung yang lain,
tetapi perubahan-perubahan akibat konduksi ini tetap terjadi, yaitu terutama
mengenai periode refrakter.
5.
Konduksi Aberan
Konduksi aberan ialah konduksi yang menyimpang dari
jalur normal. Hal ini disebabkan terutama karena perbedaan periode refrakter
berbagai bagian jalur konduksi. Konduksi aberan bias terjadi di atria maupun
ventrikel, tetapi yang terpenting ialah konduksi ventricular aberan, yang
ditandai dengan kompleks QRS yang melebar dan konfigurasi yang berbeda.
Konduksi atrial aberan ditandai dengan P yang melebar dan konfigurasi yang
berbeda.
6.
Re-entri
Re-entri ialah suatu keadaan dimana suatu impuls yang
sudah keluar dari suatu jalur konduksi, melalui suatu jalan lingkar masuk
kembali ke jalur semula. Dengan demikian bagian miokard yang bersangkutan
mengalami depolarisasi berulang.
7.
Mekanisme Lolos
Suatu kompleks lolos ialah kompleks ektopik yang
timbul karena terlambatnya impuls yang datang dari arah atas. Kompleks lolos
paling sering timbul di daerah penghubung AV dan ventrikel, jarang di atria.
Jelas bahwa mekanisme lolos ialah suatu mekanisme penyelamatan system konduksi
jantung agar jantung tetap berdenyut meskipun ada gangguan datangnya impuls
dari atas.
2.6 Pemeriksaan
Diagnostik / Penunjang
1. EKG : menunjukkan pola
cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek
ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung.
2. Monitor Holter : Gambaran EKG (24
jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh
gejala khusus bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk
mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia.
3. Foto dada : Dapat menunjukkan pembesaran
bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup.
4. Skan pencitraan miokardia
: dapat menunjukkan aea iskemik/kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi
konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa.
5. Tes stres latihan : dapat dilakukan
utnnuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan disritmia.
6. Elektrolit : Peningkatan atau
penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia.
7. Pemeriksaan obat : Dapat menyatakan
toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat contoh
digitalis, quinidin.
8. Pemeriksaan tiroid : peningkatan
atau penururnan kadar tiroid serum dapat menyebabkan.meningkatkan disritmia.
9. Laju sedimentasi : Peninggian
dapat menunjukkan proses inflamasi akut contoh endokarditis sebagai faktor
pencetus disritmia.
10. GDA/nadi oksimetri : Hipoksemia dapat
menyebabkan/mengeksaserbasi disritmia.
2.7
Penatalaksanaan Medis
1.
Terapi medis
Obat-obat antiaritmia
dibagi 4 kelas yaitu :
1) Anti
aritmia Kelas 1 : sodium channel blocker
a.
Kelas 1 A
Quinidine
adalah obat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan untuk mencegah berulangnya
atrial fibrilasi atau flutter.
Procainamide
untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan aritmi yang menyertai
anestesi.
Dysopiramide
untuk
SVT akut dan berulang.
b.
Kelas 1 B
Lignocain
untuk aritmia ventrikel akibat iskemia miokard, ventrikel takikardia.
Mexiletine
untuk aritmia entrikel dan VT.
c.
Kelas 1 C
Flecainide untuk
ventrikel ektopik dan takikardi.
2)
Anti aritmia Kelas 2 (Beta adrenergik
blokade)
Atenolol, Metoprolol, Propanolol :
indikasi aritmi jantung, angina pektoris dan hipertensi.
3) Anti
aritmia kelas 3 (Prolong repolarisation)
Amiodarone, indikasi VT, SVT
berulang.
4) Anti
aritmia kelas 4 (calcium channel blocker)
Verapamil, indikasi
supraventrikular aritmia
2.
Terapi mekanis
1) Kardioversi : mencakup pemakaian
arus listrik untuk menghentikan disritmia yang memiliki kompleks GRS, biasanya
merupakan prosedur elektif.
2) Defibrilasi : kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan gawat darurat.
3) Defibrilator kardioverter implantabel
: suatu alat untuk mendeteksi dan mengakhiri episode takikardi ventrikel yang
mengancam jiwa atau pada pasien yang resiko mengalami fibrilasi ventrikel.
4) Terapi pacemaker : alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik berulang ke
otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung.
BAB
III
ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN ARITMIA
3.1
Pengkajian
3.1.1 Pengkajian Primer
1. Airway
:
a. Apakah
ada peningkatan sekret ?
b. Adakah
suara nafas : krekels ?
2. Breathing
:
a. Adakah
distress pernafasan ?
b. Adakah
hipoksemia berat ?
c. Adakah
retraksi otot interkosta, dispnea, sesak nafas ?
d. Apakah
ada bunyi whezing ?
3. Circulation
:
a. Bagaimanakan
perubahan tingkat kesadaran ?
b. Apakah
ada takikardi ?
c. Apakah
ada takipnoe ?
d. Apakah
haluaran urin menurun ?
e. Apakah
terjadi penurunan TD ?
f. Bagaimana
kapilery refill ?
g. Apakah
ada sianosis ?
3.1.2
Pengkajian Sekunder
1. Riwayat
penyakit
a.
Faktor resiko keluarga contoh penyakit
jantung, stroke, hipertensi.
b.
Riwayat sebelumnya (disritmia),
kardiomiopati, penyakit katup jantung, hipertensi.
c.
Penggunaan obat digitalis, quinidin dan
obat anti aritmia lainnya kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi.
d.
Kondisi psikososial.
2.
Pengkajian fisik
a.
Aktivitas : kelelahan umum.
b.
Sirkulasi : perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi );
nadi mungkin tidak teratur; defisit nadi;
bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; kulit
warna dan kelembaban berubah misal pucat, sianosis, berkeringat; edema;
haluaran urin menruun bila curah jantung menurun berat.
c.
Integritas
ego
: perasaan gugup, perasaan terancam, cemas, takut, menolak,marah, gelisah,
menangis.
d.
Makanan/cairan
: hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan, mual muntah,
peryubahan berat badan, perubahan kelembaban kulit.
e.
Neurosensori
: pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan
pupil.
f.
Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang
atau tidak dengan obat antiangina, gelisah
g.
Pernafasan
: penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman
pernafasan; bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada
menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru)
atau fenomena tromboembolitik pulmonal; hemoptisis.
h.
Keamanan
: demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema (trombosis
siperfisial); kehilangan tonus otot/kekuatan
3.2 Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1.
Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan
dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia.
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan/meningkatkan
curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh TD/nadi dalam rentang normal,
haluaran urin adekuat, nadi teraba sama, status mental biasa
b. Menunjukkan
penurunan frekuensi/tak adanya disritmia
c. Berpartisipasi
dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia.
Intervensi :
a.
Kaji nadi (radial, femoral, dorsalis
pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitudo dan simetris.
b.
Auskultasi bunyi jantung, catat
frekuensi, irama. Catat adanya denyut jantung ekstra, penurunan nadi.
c.
Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan
curah jantung/perfusi jaringan.
d.
Tentukan tipe disritmia dan catat irama
: takikardi; bradikardi; disritmia atrial; disritmia ventrikel; blok jantung
e.
Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan
untuk membatasi aktivitas selama fase akut.
f.
Demonstrasikan/dorong penggunaan
perilaku pengaturan stres misal relaksasi nafas dalam, bimbingan imajinasi.
g.
Selidiki laporan nyeri, catat lokasi,
lamanya, intensitas dan faktor penghilang/pemberat. Catat petunjuk nyeri
non-verbal contoh wajah mengkerut, menangis, perubahan TD.
h.
Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru
sesuai indikasi.
i.
Kolaborasi :
a) Pantau
pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit.
b) Berikan
oksigen tambahan sesuai indikasi.
c) Berikan
obat sesuai indikasi : kalium, antidisritmi.
d) Siapkan
untuk bantu kardioversi elektif.
e) Bantu
pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung.
f) Masukkan/pertahankan
masukan IV.
g) Siapkan
untuk prosedur diagnostik invasif.
h) Siapkan
untuk pemasangan otomatik kardioverter atau defibrilator.
2. Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi.
Kriteria hasil :
a. Menyatakan
pemahaman tentang kondisi, program pengobatan.
b. Menyatakan
tindakan yang diperlukan dan kemungkinan efek samping obat.
Intervensi :
a.
Kaji ulang fungsi jantung
normal/konduksi elektrikal.
b.
Jelakan/tekankan masalah aritmia khusus
dan tindakan terapeutik pada pasien/keluarga.
c.
Identifikasi efek
merugikan/komplikasiaritmia khusus contoh kelemahan, perubahan mental, vertigo.
d.
Anjurkan/catat pendidikan tentang obat.
Termasuk mengapa obat diperlukan; bagaimana dan kapan minum obat; apa yang
dilakukan bila dosis terlupakan.
e.
Dorong pengembangan latihan rutin,
menghindari latihan berlebihan.
f.
Kaji ulang kebutuhan diet contoh kalium
dan kafein.
g.
Memberikan informasi dalam bentuk
tulisan bagi pasien untuk dibawa pulang.
h.
Anjurkan psien melakukan pengukuran nadi
dengan tepat.
i.
Kaji ulang kewaspadaan keamanan, teknik
mengevaluasi pacu jantung dan gejala yang memerlukan intervensi medis.
j.
Kaji ulang prosedur untuk menghilangkan
PAT contoh pijatan karotis/sinus, manuver valsava bila perlu.
BAB IV
PENUTUP
4.1
Kesimpulan
Aritmia/disritmia
merupakan salah satu gangguan dari sistem kardiovaskuler. Aritmia disebabkan karena
terganggunya mekanisme pembentukan impuls dan konduksi. Gangguan irama jantung
atau aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada infark miokardium.
Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang
disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis (Doenges, 1999).
Etiologi aritmia pada umumnya disebabkan oleh peradangan jantung, gangguan sirkulasi
koroner, gangguan
keseimbangan elektrolit, gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja
dan irama jantung.
Dalam
aritmia penatalaksanaan medis dibagi menjadi yaitu terapi medis dan terapi
mekanis. Dalam terapi medis obat-obat antiaritmia dibagi 4 kelas yaitu anti
aritmia kelas 1 (sodium channel blocker),
anti aritmia kelas 2 (beta adrenergik
blokade), anti aritmia kelas 3 (prolong repolarisation), anti aritmia kelas 4 (calcium
channel blocker). Dalam terapi mekanis terdapat kardioversi, defibrilasi, defibrillator,
kardioverter implantable dan, terapi
pacemaker.
Diagnosa keperawatan pada aritmia ada 2 yaitu resiko tinggi penurunan
curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan
kontraktilitas miokardia dan kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan
terapi.
4.2 Saran
Dengan dibuatnya makalah tentang manajemen asuhan
keperawatan aritmia, diharapkan nantinya akan memberikan manfaat bagi para
pembaca terutama pemahaman yang berhubungan dengan bagaimana melakukan sebuah manajemen
asuhan keperawatan terutama pada pasien yang mengalami aritmia.
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin,
Arif.2012.Buku Ajar Asuhan Keperawatan
Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskules dan Hematologi.Jakarta:Salemba
Medika.
Price, Sylvia Anderson, Alih bahasa Peter
Anugrah. Editor Caroline Wijaya.1994.Patofisiologi:
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Smeltzer Suzanne C, Alih bahasa Agung
Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth, Edisi
8. Jakarta: EGC.